I. In te vullen door de HOUDER (dit is de natuurlijke persoon of rechtspersoon te wiens name het Carnet wordt gesteld).

Ondergetekende:

Naam: ..................................................................................

Voornamen: .........................................................................

Nationaliteit: .........................................................................

Woonplaats: .........................................................................

Straat en huisnr.: ..................................................................

Beroep*): ..............................................................................

In zijn hoedanigheid van: .....................................................

bevoegd onderstaande onderneming

rechtsgeldig te verbinden*): ..................................................

Naam: ..................................................................................

Vestigingsplaats: ..................................................................

Straat en huisnr.: ..................................................................

Ingeschreven in het Handelsregister te*): ..............................

Onder nr.: .............................................................................

*) Indien van toepassing.

II. In te vullen door degene die de Houder vertegenwoordigt (van toepassing, indien niet de Houder zelve met het Carnet op reis gaat).

Ondergetekende:

Naam: ................................................................................

Voornamen: .......................................................................

Nationaliteit: .......................................................................

Woonplaats: .......................................................................

Straat en huisnr.: ................................................................

In zijn hoedanigheid van: ...................................................

bevoegd namens de houder van het carnet hierneven vermeld op te treden.

A. Verklaart/verklaren:

1. overeenkomstig de voorwaarden aan de afgifte en het gebruik van Carnets A.T.A. gesteld - van welke voorwaarden hij/zij heeft/hebben kennis genomen - tijdelijk uit te voeren voor de duur van ....... maanden1) na de ondertekeningsdatum van dit aanvraagformulier, door respectievelijk naar de volgende landen:

1. invoer/doorvoer2)

2. invoer/doorvoer2)

3. invoer/doorvoer2)

4. invoer/doorvoer2)

5. invoer/doorvoer2)

6. invoer/doorvoer2)

7. invoer/doorvoer2)

8. invoer/doorvoer2)

9. invoer/doorvoer2)

10. invoer/doorvoer2)

de goederen vermeld op de aan ommezijde voorkomende lijst, bestemd om te worden gebruikt voor het in aanhef dezes vermeld doel.

(N.B. Indien het in de verwachting ligt, dat bepaalde tolgrenzen bij herhaling zullen worden overschreden, verdient het aanbeveling met het oog op de aantallen en de soorten van de in het carnet aan te brengen bladen hier daarvan melding te maken);

2. dat de vermelding van de goederen op de binnenzijde van het hierbij gevoegd omslag van Carnets A.T.A. geheel conform is aan die op de ommezijde van dit aanvraagformulier;

3. dat hij/zij kennis heeft/hebben genomen van de inhoud van de gids voor gebruikers van Carnets A.T.A. hem/hen verstrekt door de in hoofde dezes vermelde Kamer, verder te noemen "Kamer van afgifte";

4. dat de goederen op achterzijde dezes vermeld zich wel/niet2) in het vrije verkeer bevinden.

B. Bevestigt/bevestigen:

dat zijn/hun hoofdverblijfplaats niet in één der sub A vermelde landen is gelegen.

C. Verplicht(en) zich hoofdelijk:

1. tot wederuitvoer van de goederen uit de bezochte landen binnen de vastgestelde termijn; dan wel - indien en voor zover deze in het land van invoer mochten blijven - de daartoe verschuldigde rechten aan de bevoegde instantie aldaar te voldoen en het bewijs dezer betaling aan de Kamer van afgifte te zullen overleggen;

2. tot inlevering van het gezuiverd Carnet uiterlijk daags na het verloop van zijn geldigheidsduur bij de Kamer van afgifte, - alsdan zal dus uit voornoemd grensdocument moeten blijken, dat de daarin vermelde goederen op regelmatige wijze wederuigevoerd zijn uit de bezochte landen;

3. tot inlevering op eerste aanvraag aan de Kamer van afgifte van het hem afgegeven carnet, ongeacht zijn geldigheidsduur;

4. tot inachtneming van de wettelijke voorschriften en bepalingen van de douane-autoriteiten, zowel in Nederland als in de onderscheiden landen, waarin de goederen tijdelijk zullen zijn ingevoerd;

5. tot onverwijlde schadeloosstelling van de Kamer van afgifte c.q. de Kamer van Koophandel en Fabrieken voor 's-Gravenhage voor alle bedragen tot welker betaling zij mocht worden gehouden uit hoofde van het afgegeven carnet, met inbegrip van alle daaraan voor de Kamer verbonden kosten, administratiekosten daaronder mede verstaan;

6. de Kamer van afgifte in te lichten over de moeilijkheden, welke hij/zij terzake van het gebruik van het carnet mocht(en) ondervinden;

7. evebtuele kosten omtrent de uitlegging dezer overeenkomst tot het afgeven van het Carnet A.T.A. - dewelke geacht wordt tot stand te zijn gekomen door de afgifte van het Carnet - en omtrent de uit die overeenkomst voortvloeiende verplichtingen, waaronder niet worden verstaan, die betrekking hebbende op de betaling van de bedragen en kosten als hierboven sub 5 bedoeld, te onderwerpen aan het oordeel van één door de Voorzitter van de Ver. van Kamers van Koophandel en Fabrieken in Nederland in elk geval afzonderlijk aan te wijzen arbiter, die als goede man naar billijkheid uitspraak zal doen.

D. Aanvaardt/Aanvaarden:

1. dat, indien het carnet door een ander wordt gebruikt, de tijdens dit gebruik door wie ook verrichte handelingen (waaronder ook het nalaten van handelingen wordt verstaan) geacht worden door hem/hen zelf te zijn verricht;

2. dat de Kamer van afgifte het recht heeft maatregelen te (doen) nemen en betalingen te (laten) doen teneinde haar aansprakelijkheid terzake van het afgegeven carnet te kunnen beperken of te doen eindigen;

3. dat de Kamer van afgifte c.q. de Kamer van Koophandel en Fabrieken voor 's-Gravenhage bevoegd is de Verzekeringsmaatschappij in haar rechten uit deze overeenkomst voortvloeiende te subrogeren, voor zover deze Maatschappij ten behoeve dier Kamer betalingen heeft verricht;

4. dat de Kamer van afgifte niet aansprakelijk is voor de gevolgen van het eventueel niet of onjuist of onvolledig vermeld zijn op het carnet van de vereiste gegevens;

5. dat dit carnet het eigendom blijft van de Kamer van afgifte;

6. dat het carnet geenszins een garantie biedt voor het ongehinderd kunnen passeren van de douanegrenzen.

Volg-

num-

mer

Handelsbenaming van de goederen en, in

voorkomend geval, merken en nummers

Aantal

Gewicht

of

hoeveel-

heid

Waarde

*)

Land van

oorsprong

**)

1

2

3

4

5

6

(Transport)  

***) 

Totaal

Transporteren

(uitsluitend kolommen 3 en 5)

Datum: ....................................................................................

Handtekening:

(houder) ..................................................................................

Datum: ....................................................................................

Handtekening:

(vertegenwoordiger) ................................................................

*) Handelswaarde in het land waar het Carnet is afgegeven.

**) Indien dit niet het land is waar het Carnet is afgegeven.

***) Indien de ruimte op dit formulier niet voldoende is, dient

de opgave op een volgend formulier na transportering van

de kolommen 3 en 5 te worden vervolgd.

N.B. De Kamer van Koophandel en Fabrieken van afgifte wijst iedere aansprakelijkheid af voor de moeilijkheden, die kunnen rijzen in het geval dat de door de houder aangegeven waarde (kolom 5) door de douane-autoriteiten van het vreemde land onvoldoende wordt geoordeeld.