I. VERZOEKENDE INSTANTIE

(naam en volledig adres)

II. AANGEZOCHTE INSTANTIE

(naam en volledig adres)

III. VERZOEK OM CONTROLE

A. Hierbij gaat _ het origineel _ een fotokopie van certificaat nr. ....

Gelieve te controleren:

_ B. de door uw kantoor op de achterzijde van het certificaat geviseerde afschrijvingen in vak nr.

regel nr.

_ C. de vermelding in vak nr.

D. Om deze controle wordt verzocht

_ 1. als steekproef

_ 2. wegens onvolledige of onjuiste gegevens

_ 3. om de volgende redenen:

E. Opmerkingen:

Plaats: Datum: Handtekening Stempel:

IV. UITSLAG VAN DE CONTROLE

A. De afschrijvingen op de achterzijde van het certificaat zijn:

_ 1. echt en juist

_ 2. onvolledig of onjuist;

de vermelding in vak nr. regel nr. moet worden gelezen als volgt:

_ 3. niet geviseerd door mijn kantoor

B. De vermelding in vak nr.

_ 1. is echt en juist

_ 2. is onvolledig of onjuist; zij moet worden gelezen als volgt:

_ 3. is niet aangebracht door mijn kantoor

C. Opmerkingen:

Plaats: Datum: Handtekening Stempel: