Gegevens aanvrager:

Naam

: ....................................................................................

Adres

: ....................................................................................

Postcode

: ....................................................................................

Woonplaats

: ....................................................................................

Gegevens pleziervaartuig:

Merk en type

: ....................................................................................

Materiaal romp

: ....................................................................................

Bouwjaar

: ....................................................................................

Bouwnummer

: ....................................................................................

Lengte

: ....................................................................................

Breedte

: ....................................................................................

Motor

: ............ binnenboord .............. buitenboord

Merk motor

: ....................................................................................

Motornummer

: ....................................................................................

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Teboekstelling

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Ander registratienummer

: ....................................................................................

Bijzonderheden

: ....................................................................................

Naam van het schip

: ....................................................................................

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Identiteitsbewijsnummer

...........................

afgegeven.

Rotterdam, .............................19...

Handtekening