1. GEGEVENS AANGEVER

naam:
adres:
plaats:
contactpersoon:

2. GEGEVENS AFZENDER

naam:

adres:

plaats:

contactpersoon:

3. GEGEVENS EXPORTEUR

naam
adres:
plaats:
land:
contactpersoon:

4. OMSCHRIJVING VAN DE UITGEVOERDE GOEDEREN

soort:

goederencode:

hoeveelheid:

waarde:

5. GEGEVENS VAN DE UITVOER VAN DE GOEDEREN.

Indien bij het verzoek een inlichtingenblad INF 3 wordt overgelegd hoeven de onder letters B t/m I gevraagde gegevens niet te worden verstrekt.

A) land waar de uitvoerformaliteiten zijn vervuld:

B) datum waarop de aangifte ten uitvoer is gedaan:

C) soort en nummer van de aangifte ten uitvoer:

D) nummer van het landbouwformulier:

E) nummer van het landbouwcertificaat:

F) nummer van het certificaat inzake goederenverkeer:

G) land en plaats van bestemming:

H) plaats van inlading:

I) uitgaand vervoermiddel:

A)

B)

C)

D)

E)

F)

G)

H)

I)

6. GEGEVENS VAN DE STATUS VAN DE GOEDEREN VOOR DE UITVOER

A) bevonden de goederen zich in het vrije verkeer van de Gemeenschap:

B) werden de goederen vervaardigd uit goederen die met vrijstelling van rechten bij invoer en/of belastingen in het vrije verkeer van de Gemeenschap zijn gebracht:

C) werden de goederen uitgevoerd met

-1. schorsing of teruggaaf van de rechten bij invoer:

-2. teruggaaf of 0-levering van de omzetbelasting:

-3. ontheffing of afschrijving van de accijns / verbruiksbelasting:

-4. teruggaaf van de accijns / verbruiksbelasting:

-5. aanspraak op landbouwrestitutie of andere bedragen:

D) Waren de goederen voor hun uitvoer in het vrije verkeer van de Gemeenschap gebracht met een preferentiële tariefregeling, of een bijzondere bestemming:

N.B.: Zo ja: Welk douanekantoor heeft daarvoor de vergunning afgegeven (met opgave van datum en nummer van de vergunning).

A) ja/neen

B) ja/neen

C)

1. ja/neen*

2. ja/neen*

3. ja/neen*

4. ja/neen*

5. ja/neen*

D)

ja/neen*

N.B.
Douanekantoor: .......
nr.:

7. HEBBEN DE GOEDEREN IN HET DERDE LAND EEN BEHANDELING ONDERGAAN:

A) Zo ja, welke:

B) Om welke reden:

ja/neen*

A)

B)

8. REDEN VAN TERUGZENDING

9. OPGAVE VAN DE BEDRAGEN TERZAKE VAN DE UITVOER IN NEDERLAND:

A) rechten bij invoer:

B) accijns / verbruiksbelasting:

C) restitutie / andere bedragen:

D) andere:
(gespecificeerd)

A)

B)

C)

D)

10. OPGAVE VAN DE BEDRAGEN TERZAKE VAN DE UITVOER UIT EEN ANDERE LIDSTAAT VAN DE GEMEENSCHAP:

A) rechten bij invoer:

B) accijns / verbruiksbelasting:

C) restitutie / andere bedragen:

D) andere:
(gespecificeerd)

A)

B)

C)

D)

11. OVERGELEGDE BEWIJSSTUKKEN

A) correspondentie met afzender:*

B) uitgaande factuur:*

C) inkomende factuur:*

D) opgave van de exporteur van de gegevens gevraagd in punt 9 of 10:*

E) nummer van het landbouwformulier:*

F) nummer van het inlichtingblad INF-3:*

G) andere:*

A) ja/neen *

B) ja/neen *

C) ja/neen *

D) ja/neen *

E)

F)

G)

12. EVENTUELE TOELICHTING OP DE PUNTEN
2 T/M 11:

HANDTEKENING AANVRAGER EN AFDRUK STEMPEL BEDRIJF AANVRAGER